¨. °¥¡§¥
41
5
ÁÍÅÉÑ¾Õ ÅÐÇÁØλÍÎ×
£ÍÏÉÎÍ ÒÎ× [¨ÎÍÎÅÌÎÀÕ ÐÔÒÎÄÉËŽÎ×/
£ÉÐÈÍÎÄÉËŽÎ×] ..........
(ÉÁÄÉËÁѽÁ £ÐÇÁÒÉËÏÍ ÉÁÆÎÐÏÍ)
¡¬¥
±Î× .........., ÒÎ× .........., ËÁÒνËÎ× .........., ÎÄ¾Õ .......... ÁÐÉÓ. ...........
§¡±¡
±ÈÕ ¡ÍÏÍ×ÈÕ £ÒÁÉÐŽÁÕ Å ÒÈÍ ÅÔÍ×½Á .........., Î× ÅÄÐÅÀÅÉ ÑÒÈÍ .......... ÎľÕ
.......... ÁÐÉÓ. .......... ËÁÉ ÅËÐÎÑÔŽÒÁÉ Í¾ÉÁ.
1. – ±ÈÍ .........., Ä×ÍÅÉ ÑÀÂÁÑÈÕ ÅÊÁÐÒÈ»ÍÈÕ ÅÐÇÁѽÁÕ ÐÎÑ̼ÆÓÈËÁ Á¾
ÒÈÍ ÅÍÁÇλÍÈ, È ÎνÁ ÁÎÒÅÌŽ ÅÒÁÉÐŽÁ ÁÐÎÖ¼Õ Ñ×ÂÎ×ÌÅ×ÒÉËÏÍ ÆÎÐÎÌÎÇÉËÏÍ
×ÈÐÅÑÉÏÍ ËÁÉ Å½ÍÁÉ »ÌÎÕ ÄÉÅÓÍÎÀÕ ÄÉËÒÀÎ× ÅÒÁÉÐÅÉÏÍ ÁÐÎÖ¼Õ Ñ×ÂÎ×ÌÅ×ÒÉËÏÍ
×ÈÐÅÑÉÏÍ, ÐÎËÅÉ»ÍÎ× ÍÁ ÁлÖÔ ÒÉÕ ×ÈÐÅѽÅÕ Î× ÔÕ ÆÎÐÎÌÎÇÉ˼ ÑÀÂÎ×-
ÌÎÕ. ¯É ÈÍÉÁ½ÅÕ ÉËÒ»Õ ÁÎÄÎÖ»Õ Î× ÁÍ»ÐÖÎÍÒÁÍ ÑÒÎ ÎѾ ÒÔÍ .......... Å×ÐÏ.
2. – ±Î ¼ÍÁ .......... ÒÎ× »ÒÎ×Õ .......... ÑÅ Ñ×Í»ÖÅÉÁ ÅÑÔÒÅÐÉË¼Õ Ñ×ÍÍÒÈÑÈÕ ÒÎ×
Ò¼ÁÒ¾Õ Î×, ÅÍÈÅÐÏÓÈËÁ Á¾ ÒÎÍ ÐÎÙÑÒÅ; Î×, ¾ÒÉ È ÁÍÒ½ÑÒÎÉÖÈ ÎÄÁ
ÒÎ× ¯½ÌÎ× ÒÔÍ ÅÒÁÉÐÅÉÏÍ ÑÒÈÍ Å×ÐÔÁÙ˼ ÖÏÐÁ ÒÈÕ .......... ËÁÉ Ñ×ÇËÅËÐÉ»ÍÁ ÒÈÍ
ÐÔÒÅÀÎ×ÑÁ Á×Ò¼Õ ÑÒÎ .........., »ÖÅÉ »ËÒÁËÒÈ ÁÍÇËÈ ÑÅ ÁÍÓÐÏÉÍÎ Ä×ÍÁÉ˾ ÇÉÁ
ÉÁ ÖÐÎÍÉ˼ ÅнÎÄÎ 6 ÈÍÏÍ ËÁÉ ÔÕ ÅË ÒÎÀÒÎ× Î× ØÈÒ¼ÓÈËÅ ÍÁ ÅÒÁÂÏ ÅËŽ ÐÎ-